Травма позвоночника и спинного мозга лекция

Спинальные травмы составляют примерно 1% от всех травм организма, и потому имеют большое социальное значение (в большинстве случаев их получают люди молодого возраста). В первую мировую войну смертность при таких травмах составляла 60-80%, во вторую – 52% (огнестрельные инфицированные раны). В мирное время в основном встречаются закрытые травмы.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ ПОЗВОНОЧНИКА:

1. травмы тела позвонка,

2. травму поперечного отростка,

3. травматический вывих,

4. растяжение и разрыв связок,

5. повреждение межпозвоночных дисков.

Если эти травмы не осложняются повреждением спинного мозга или его корешков, говорят о несложной травме позвоночника (встречается в 66%). В 33% травм присоединяется повреждение спинного мозга, спинных корешков или сосудов, питающих спинной мозг – это осложненные травмы.

По характеру повреждения спинного мозга (как и головного) делят на:

2. Ушибы (разможжения),

3. Сдавления за счет смещения позвонков или образования гематомы (которая может быть в оболочках или в веществе спинного мозга — гематомиелия),

4. Возможен разрыв спинного мозга, что связано с большим смещением позвонков относительно друг друга.

5. Если повреждаются корешки, говорят о травматической радикулопатии. Нередко травма корешков связана со смещением межпозвоночных дисков, которые компрессируют корешки.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ МЕХАНИЗМ повреждения спинного мозга.

Вследствие воздействия механической силы на спинной мозг возникает нарушение нервных элементов, которое ведет к развитию парабиоза нервных клеток сегментарного аппарата спинного мозга. Это называется спинальным шоком, он связан с обратимым угнетением спинальных мотонейронов, интернейронов и клеток задних рогов (ядра Кларка), что дает функциональный блок прохождению нервных импульсов на уровне повреждения мозга. Спинальный шок – обратимое явление, он проходит через 2-4 недели, если создать благоприятные условия: устранить сдааление, восстановить в этом участке кровоснабжение. Особенно часто спинальный шок возникает при вовлечении не столько двигательных, сколько афферентных путей (это вызывает нарушение афферентации головного мозга, т.е. поступление информации от нижних отделов туловища и конечностей).

Другой механизм спинальной травмы: дисциркуляторные нарушения и отек, вызывающий сдавление мозга в позвоночном канале и его ущемление, что приводит к вторичному нарушению кровоснабжения (и повышению внутрисосудистого сопротивления), при этом возможны инфаркты.

Третий механизм спинальной травмы: возникновение аутоиммунного процесса вследствие распада вещества спинного мозга. Этот механизм усиливает повреждение: сосуды, контактирующие с местом повреждения лишаются гематоэнцефалического барьера.

Повреждение спинного мозга и вегетативных центров ведет к: нарушению деятельности внутренних органов – нарушение иннервации сердца, дыхания, деятельности кишечника, мочевыделительной системы (это связано с нарушением спинальных центров). После выхода из состояния спинального шока могут появиться симптомы разобщения, когда импульсы от головного мозга не проходят ч/з очаг повреждения к нижним сегментам и происходит высвобождение этих сегментов — явления спинального автоматизма (сохранена рефлекторная деятельность мышц нижних конечностей, мочевого пузыря).

МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА ПРИ ТРАВМЕ. Существуют различные виды повреждающих воздействий:

1. Повреждение спинного мозга при наезде автотранспорта – происходит загибание головы вперед, травма шейного отдела позвоночника к спинного мозга.

2. Резкое загибание головы назад – для предупреждения этого в автомобилях используют специальные высокие спинки (защита при наезде сзади идущей машиной).

3. Удар по подбородку в боксе (прямой) приводит к разрыву связок и образованию подвывиха или вывиха.

4. При нырянии или падении на голову.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ при травмах позвоночника и спинного мозга. Больные обязательно осматриваются лежа, т.к. при разрыве связок позвоночника может произойти дополнительное смещение тел позвонков, ведущее к дополнительным повреждениям.

Осмотр: осторожная пальпация остистых отростков, поперечных отростков позвонков, исследование тонуса мышц спины, локальной болезненности и припухлости. Метод перкуссии используют для выявления рефлекторной болезненности. Основной метод диагностики – рентгенография, проводимая в прямой, боковой и двух косых проекциях. Чтобы судить о повреждении спинного мозга, смотрят ликвор. Если в нем имеется кровь – это грубое повреждение спинного мозга (ушиб). При отеке и сдавлении спинного мозга блокируется проходимость ликвора по спинномозговому каналу, это – показание к срочной операции. Для определения блокады проводят пробу Квиккенштедта – сдавление v. jugularis на шее в норме приводит к повышению внутричерепного давления, давления ликвора в канале спинного мозга и ускорению течения ликвора из иглы, или повышение давления в манометре более чем в 2 раза.

Другой метод исследования – миелография (часто проводится в хронической стадии, при подозрении на сохраняющееся сдааление спинного мозга): больной пунктируется и через иглу вводится контраст – в субарахноидальное пространство, где может обнаружиться блок лнквору, смещение межпозвоночного диска при травматическом разрыве фиброзного кольца. Более эффективный метод – ЯМР (ядерно-магнитный резонанс) – снимки во всю длину спинного мозга. Для выявления нарушений иннервации внутренних органов исследуют функцию мочевого пузыря, мочевыводящих путей, кишечника, сердца, используя специальные методы: цистоскопия, цистометрия (определение давления, при котором наступает опорожнение мочевого пузыря, исследование остаточной мочи).

ТРАНСПОРТИРОВКА БОЛЬНЫХ. Производится осторожно, чтобы исключить вторичную травматизацию, что особенно важно при травмах шейного отдела (остановка дыхания и моментальная смерть происходит при травме зубовидного отростка и вклинения его в головной мозг). Для предотвращения этого фиксируют голову: мешки с песком вокруг головы, воротник Шанца, крестообразная шина (на крест крепят руки и плечи, а на длинную часть – ноги и голову), транспортировка на щите. Транспортируют на животе что более выгодно, или на спине.

ЛЕЧЕНИЕ больных со спинальной травмой. Оптимально, если больные направляются в травматическое спинальное отделение, т.к. эти больные тяжелые, требующие ухода со стороны специально обученного персонала и специальных приспособлений, которых нет в обычной лечебной сети (на область – одно спинальное отделение). Персонал получает дополнительную плату за труд. В Кировской области и некоторых других областях таких отделений нет, больные госпитализируются в местные ЦРБ.

Симптомы спинальной травмы:

1. Тяжелое состояние больного, в зависимости от степени повреждения спинного мозга, сопутствующим повреждением головного мозга и сочетанной травмой внутренних органов тяжесть состояния может быть разной. Тяжелое состояние возникает при вовлечении верхнешейного отдела спинного мозга в следствие тетрапареза, повреждения дыхательного центра и сосудодвигательного центра, или вследствие возникновения бульбарных симптомов. Все эти расстройства связаны с восходящим отеком мозга, а не повреждением ствола. Возникает нарушение дыхания, ритма сердца – возможна брадикардия до 50-40 уд/мин, нарушение глотания. Отек мозга требует срочной ляминэктомии, т.е. резекции дужек позвонков с декомпрессией спинного мозга. Тяжелое состояние возможно от травматического шока: АД падает до 70-50 мм. рт. ст., что вызывает централизацию кровообращения (ишемию печени, почек, кишечника), нередко возникает гнпотермия, реже при повреждении ствола бывает гипотермия. Деафферентация спинного и головного мозга (прекращение поступления информации по проводникам) вызывает потерю сознания.

2. Двигательные расстройства – ведущий симптом. При тяжелых травмах движения прекращаются сразу, нарушения движения двусторонние и симметричны. Это может быть обусловлено механическим нарушением проводящих путей, или от возникшего спинального шока – охранительного торможения в спинном мозге (парабиоз). При спинальном шоке разрешение наступает через 2-4 недели (восстановление движений). Тонус мышц после спинальной травмы низкий (по причине парабиоза нижних сегментов). Одновременно исчезают рефлексы, что обусловлено торможением рефлекторной деятельности спинного мозга.

3. При поперечном разрыве страдает так же и чувствительность, по проводниковому типу. Возможны корешковые боли (вовлечение на уровне травмы спинных корешков). Если же возникает гематомиелия, то появляются сегментарные расстройства чувствительности. При сохранения целостности спинного мозга больной способен ощущать лишь грубое раздражение (давление на мягкие ткани, вибрацию, движение кожной складки).

4. Тазовые расстройства: расстройства мочевыделения, дефекации и половой функция. При двустороннем поражении корково-спинальных путей происходит задержка мочи, а в дальнейшем – рефлекторная работа мочевого пузыря (спинальный автоматизм) – опорожнение рефлекторно при наполнении. Если сохранены чувствительные образования то могут возникнуть императивные позывы – импульсы ощущаются, но управлять работой мочевого пузыря не удается. Если же повреждены сами спинальные тазовые центры, возникает периферический паралич соответствующих образований. Если повреждены симпатические центры на уровне L2-L3, то возникает паралич сфинктеров и моча выделяется непрерывно по мере наполнения мочевого пузыря без позывов на мочеиспускание. Если поражены парасимпатические центры в S3-S5, наблюдается паралич детрузора, а сфинктеры спазмированны, возникает парадоксальная ишурия – при чрезмерном наполнении пузыря и растяжении его шейки моча выделяется каплями. Т.о. наступат истинное недержание мочи и кала.

При повреждениях спинного мозга существует опасность инфицировання мочевыводящих путей, нарушается дистрофическое изменение слизистой из-за диапедезных кровоизлияний, застоя мочи, ее загнивания, что способствует возникновению цистита (язвенного, некротического), инфекция проникает выше – возникают пиелит, пиелонефрнт. уросспсис. Возможно образование камней в почках, вследствие задержки отделения мочи

При повреждении прямокишечных центров возникает: задержка каловых масс (стабильный запор) по причине неэффективной функции кишки –сифонные клизмы не помогают, используют механическое опорожнение. Если уже повреждены парасимпатические центры прямой кишки, то вследствие паралича мышц наступает недержание газов и кала.

При нарушении корково-спинальных путей наблюдают растормаживание половых центров – рефлекторную эрекцию на различные раздражители. При повреждении S3-S2 сегментов (ПНС центры) эрекция невозможна, как и эякуляция.

Повреждение ПНС в шейных, грудных отделах дает ваготонию – теденция к брадикардии, нарушение внутрижелудочковой и атриовентрикулярной проводимости, снижение сократительной способности миокарда. Нарушение дыхательной функции связано с повреждением центров верхнего шейного отдела (ДЦ). Травма С4, где лежит центр движения диафрагмы обуславливает появление одышки, икоты, а травма грудного отдела мозга – парез дыхательных мышц.

Спинальные травмы составляют примерно 1% от всех травм организма, и потому имеют большое социальное значение (в большинстве случаев их получают люди молодого возраста). В первую мировую войну смертность при таких травмах составляла 60-80%, во вторую – 52% (огнестрельные инфицированные раны). В мирное время в основном встречаются закрытые травмы.

КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ ПОЗВОНОЧНИКА:

травмы тела позвонка,

травму поперечного отростка,

растяжение и разрыв связок,

повреждение межпозвоночных дисков.

Если эти травмы не осложняются повреждением спинного мозга или его корешков, говорят о несложной травме позвоночника (встречается в 66%). В 33% травм присоединяется повреждение спинного мозга, спинных корешков или сосудов, питающих спинной мозг – это осложненные травмы.

По характеру повреждения спинного мозга (как и головного) делят на:

Сдавления за счет смещения позвонков или образования гематомы (которая может быть в оболочках или в веществе спинного мозга — гематомиелия),

Возможен разрыв спинного мозга, что связано с большим смещением позвонков относительно друг друга.

Если повреждаются корешки, говорят о травматической радикулопатии. Нередко травма корешков связана со смещением межпозвоночных дисков, которые компрессируют корешки.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ МЕХАНИЗМ повреждения спинного мозга.

Вследствие воздействия механической силы на спинной мозг возникает нарушение нервных элементов, которое ведет к развитию парабиоза нервных клеток сегментарного аппарата спинного мозга. Это называется спинальным шоком, он связан с обратимым угнетением спинальных мотонейронов, интернейронов и клеток задних рогов (ядра Кларка), что дает функциональный блок прохождению нервных импульсов на уровне повреждения мозга. Спинальный шок – обратимое явление, он проходит через 2-4 недели, если создать благоприятные условия: устранить сдааление, восстановить в этом участке кровоснабжение. Особенно часто спинальный шок возникает при вовлечении не столько двигательных, сколько афферентных путей (это вызывает нарушение афферентации головного мозга, т.е. поступление информации от нижних отделов туловища и конечностей).

Другой механизм спинальной травмы: дисциркуляторные нарушения и отек, вызывающий сдавление мозга в позвоночном канале и его ущемление, что приводит к вторичному нарушению кровоснабжения (и повышению внутрисосудистого сопротивления), при этом возможны инфаркты.

Третий механизм спинальной травмы: возникновение аутоиммунного процесса вследствие распада вещества спинного мозга. Этот механизм усиливает повреждение: сосуды, контактирующие с местом повреждения лишаются гематоэнцефалического барьера.

Повреждение спинного мозга и вегетативных центров ведет к: нарушению деятельности внутренних органов – нарушение иннервации сердца, дыхания, деятельности кишечника, мочевыделительной системы (это связано с нарушением спинальных центров). После выхода из состояния спинального шока могут появиться симптомы разобщения, когда импульсы от головного мозга не проходят ч/з очаг повреждения к нижним сегментам и происходит высвобождение этих сегментов — явления спинального автоматизма (сохранена рефлекторная деятельность мышц нижних конечностей, мочевого пузыря).

МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА ПРИ ТРАВМЕ. Существуют различные виды повреждающих воздействий:

Повреждение спинного мозга при наезде автотранспорта – происходит загибание головы вперед, травма шейного отдела позвоночника к спинного мозга.

Резкое загибание головы назад – для предупреждения этого в автомобилях используют специальные высокие спинки (защита при наезде сзади идущей машиной).

Удар по подбородку в боксе (прямой) приводит к разрыву связок и образованию подвывиха или вывиха.

При нырянии или падении на голову.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ при травмах позвоночника и спинного мозга. Больные обязательно осматриваются лежа, т.к. при разрыве связок позвоночника может произойти дополнительное смещение тел позвонков, ведущее к дополнительным повреждениям.

Осмотр: осторожная пальпация остистых отростков, поперечных отростков позвонков, исследование тонуса мышц спины, локальной болезненности и припухлости. Метод перкуссии используют для выявления рефлекторной болезненности. Основной метод диагностики – рентгенография, проводимая в прямой, боковой и двух косых проекциях. Чтобы судить о повреждении спинного мозга, смотрят ликвор. Если в нем имеется кровь – это грубое повреждение спинного мозга (ушиб). При отеке и сдавлении спинного мозга блокируется проходимость ликвора по спинномозговому каналу, это – показание к срочной операции. Для определения блокады проводят пробу Квиккенштедта – сдавление v. jugularis на шее в норме приводит к повышению внутричерепного давления, давления ликвора в канале спинного мозга и ускорению течения ликвора из иглы, или повышение давления в манометре более чем в 2 раза.

Другой метод исследования – миелография (часто проводится в хронической стадии, при подозрении на сохраняющееся сдааление спинного мозга): больной пунктируется и через иглу вводится контраст – в субарахноидальное пространство, где может обнаружиться блок лнквору, смещение межпозвоночного диска при травматическом разрыве фиброзного кольца. Более эффективный метод – ЯМР (ядерно-магнитный резонанс) – снимки во всю длину спинного мозга. Для выявления нарушений иннервации внутренних органов исследуют функцию мочевого пузыря, мочевыводящих путей, кишечника, сердца, используя специальные методы: цистоскопия, цистометрия (определение давления, при котором наступает опорожнение мочевого пузыря, исследование остаточной мочи).

ТРАНСПОРТИРОВКА БОЛЬНЫХ. Производится осторожно, чтобы исключить вторичную травматизацию, что особенно важно при травмах шейного отдела (остановка дыхания и моментальная смерть происходит при травме зубовидного отростка и вклинения его в головной мозг). Для предотвращения этого фиксируют голову: мешки с песком вокруг головы, воротник Шанца, крестообразная шина (на крест крепят руки и плечи, а на длинную часть – ноги и голову), транспортировка на щите. Транспортируют на животе что более выгодно, или на спине.

ЛЕЧЕНИЕ больных со спинальной травмой. Оптимально, если больные направляются в травматическое спинальное отделение, т.к. эти больные тяжелые, требующие ухода со стороны специально обученного персонала и специальных приспособлений, которых нет в обычной лечебной сети (на область – одно спинальное отделение). Персонал получает дополнительную плату за труд. В Кировской области и некоторых других областях таких отделений нет, больные госпитализируются в местные ЦРБ.

Симптомы спинальной травмы:

Тяжелое состояние больного, в зависимости от степени повреждения спинного мозга, сопутствующим повреждением головного мозга и сочетанной травмой внутренних органов тяжесть состояния может быть разной. Тяжелое состояние возникает при вовлечении верхнешейного отдела спинного мозга в следствие тетрапареза, повреждения дыхательного центра и сосудодвигательного центра, или вследствие возникновения бульбарных симптомов. Все эти расстройства связаны с восходящим отеком мозга, а не повреждением ствола. Возникает нарушение дыхания, ритма сердца – возможна брадикардия до 50-40 уд/мин, нарушение глотания. Отек мозга требует срочной ляминэктомии, т.е. резекции дужек позвонков с декомпрессией спинного мозга. Тяжелое состояние возможно от травматического шока: АД падает до 70-50 мм. рт. ст., что вызывает централизацию кровообращения (ишемию печени, почек, кишечника), нередко возникает гнпотермия, реже при повреждении ствола бывает гипотермия. Деафферентация спинного и головного мозга (прекращение поступления информации по проводникам) вызывает потерю сознания.

Двигательные расстройства – ведущий симптом. При тяжелых травмах движения прекращаются сразу, нарушения движения двусторонние и симметричны. Это может быть обусловлено механическим нарушением проводящих путей, или от возникшего спинального шока – охранительного торможения в спинном мозге (парабиоз). При спинальном шоке разрешение наступает через 2-4 недели (восстановление движений). Тонус мышц после спинальной травмы низкий (по причине парабиоза нижних сегментов). Одновременно исчезают рефлексы, что обусловлено торможением рефлекторной деятельности спинного мозга.

При поперечном разрыве страдает так же и чувствительность, по проводниковому типу. Возможны корешковые боли (вовлечение на уровне травмы спинных корешков). Если же возникает гематомиелия, то появляются сегментарные расстройства чувствительности. При сохранения целостности спинного мозга больной способен ощущать лишь грубое раздражение (давление на мягкие ткани, вибрацию, движение кожной складки).

Тазовые расстройства: расстройства мочевыделения, дефекации и половой функция. При двустороннем поражении корково-спинальных путей происходит задержка мочи, а в дальнейшем – рефлекторная работа мочевого пузыря (спинальный автоматизм) – опорожнение рефлекторно при наполнении. Если сохранены чувствительные образования то могут возникнуть императивные позывы – импульсы ощущаются, но управлять работой мочевого пузыря не удается. Если же повреждены сами спинальные тазовые центры, возникает периферический паралич соответствующих образований. Если повреждены симпатические центры на уровне L2-L3, то возникает паралич сфинктеров и моча выделяется непрерывно по мере наполнения мочевого пузыря без позывов на мочеиспускание. Если поражены парасимпатические центры в S3-S5, наблюдается паралич детрузора, а сфинктеры спазмированны, возникает парадоксальная ишурия – при чрезмерном наполнении пузыря и растяжении его шейки моча выделяется каплями. Т.о. наступат истинное недержание мочи и кала.

При повреждениях спинного мозга существует опасность инфицировання мочевыводящих путей, нарушается дистрофическое изменение слизистой из-за диапедезных кровоизлияний, застоя мочи, ее загнивания, что способствует возникновению цистита (язвенного, некротического), инфекция проникает выше – возникают пиелит, пиелонефрнт. уросспсис. Возможно образование камней в почках, вследствие задержки отделения мочи

При повреждении прямокишечных центров возникает: задержка каловых масс (стабильный запор) по причине неэффективной функции кишки –сифонные клизмы не помогают, используют механическое опорожнение. Если уже повреждены парасимпатические центры прямой кишки, то вследствие паралича мышц наступает недержание газов и кала.

При нарушении корково-спинальных путей наблюдают растормаживание половых центров – рефлекторную эрекцию на различные раздражители. При повреждении S3-S2 сегментов (ПНС центры) эрекция невозможна, как и эякуляция.

Повреждение ПНС в шейных, грудных отделах дает ваготонию – теденция к брадикардии, нарушение внутрижелудочковой и атриовентрикулярной проводимости, снижение сократительной способности миокарда. Нарушение дыхательной функции связано с повреждением центров верхнего шейного отдела (ДЦ). Травма С4, где лежит центр движения диафрагмы обуславливает появление одышки, икоты, а травма грудного отдела мозга – парез дыхательных мышц.

Признаки анатомичского прерывания спинного мозга.

От того органическое или функциональное нарушение спинного мозга, зависит и дальнейшее ведение больного и прогноз. При анатомическом нарушении целостности спинного мозга симптомы сохраняются на всю жизнь. Признаки сохранения целостности спинного мозга:

Сохранность едва заметных движений ниже уровня повреждения.

Если паралич возникает не сразу, а через несколько минут или часов после травмы в результате гематомы и вторичного сдавления.

Если присутствуют сгибательные патологические рефлексы (Россолимо и др.), если же патологические рефлексы разгибательного типа (Бабинского, например), то это свидетельствует о грубых морфологических дефектах или прерывании спинного мозга.

Сохранность дермографической реакции сосудов кожи ниже уровня поражения.

Сохранение потоотделения ниже уровня травмы.

Сохранение каких-либо рефлексов ниже повреждения.

Сохранение чувства давления на мягкие ткани – глубокая чувствительность.

Определенное значение в определении целостности нервных корешков имеет метод их прозванивания.

ЛЕЧЕНИЕ. ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО. Лечение соответствует тяжести состояния, которое зависит от:

Наличия параличей: тетра- и параплегии.

Нарушение функции тазовых органов – дефекации и мочеиспускания (устанавливают катетер, мочу отводят в банку с фурациллином), периодически промывают мочевые пути дезинфицирующими растворами и антисептиками.

У больных с денервацией движений возникают нервнотрофические расстройства, т.к. нарушается и барьерная функция кожи и слизистых. Требуется создание антисептики (перестилание белья, уборка), обработка слизистых, обтирание кожи спиртом, противопролежневые маграцы (поролоновые, шариковые, надувные, рамы Стрикера и другие приспособления (микроподъемники, переворачивающиеся кровати).

Обязательно используют антибиотики, т.к. имеется иммунопарез при травме мозга в острую ее стадию. Использование антибиотиков предотвращает инфицирование пролежней и сепсис. Ликвидируют отек мозга, возникающий после травмы: проводят дегидрационную терапию (маннитол, лазикс, гормоны). Если имеются признаки сдавления спинного мозга с блоком ликворных путей, производят срочную ляминэктомию, которая позволяет раскрыть костное вместилище спинного мозга и т.о. улучшить его перфузню и снизить отек (часть спинного мозга повреждается вторично именно из-за дисгемических нарушений). Для ускорения ликвидации спинномозгового шока используют сосудистые препараты: эуфиллин, кавинтон, сермион, дезагреггнты, антиагреганты; ноотропы: ноотропил, пирацетам, церебролизин, устраняют рвоту.

Следующий момент в лечении – восстановление функции спинного мозга после острой стадии травмы. Это достигается улучшением кровообращения в месте повреждения: используют физиотерапию (местный электрофорез, импульсные токи, что усиливает аутоиммунное рассасывание распавшихся тканей). Важно устранить продолжающееся сдавление головного мозга (вследствие подвывихов, отломков, смещений дисков) – это ускоряет восстановительные процессы. Большое значение имеет массаж, гимнастика, обучающая ходьба, ортопедическое лечение с использованием специальных аппаратов.

Восстановительное лечение функции конечности проводят в зависимости от наличия вялого паралича или спастического (центрального) паралича. Для преодоления вялого тонуса конечность укрепляют в туторах, жестких конструкциях, а при спастической параплегии ноги несут функцию костылей; или переводят спастический паралич в вялый. Кроме непосредственного лечения необходима поддержка психологического уровня больного (они в отчаянии), это достигается двигательной активностью, участием в труде, общественной жизни. Для этого во всех странах используют психотерапию, организуют общества инвалидов, соревнования инвалидов, (футбол, бег). В США во всех видах общественного транспорта есть дверь с автоподъемником для инвалидов, туалет. Кроме стационарных учреждений, где оказывается травматологическая помощь, существуют специальные спинномозговые центры. У нас они чаще организованны в районах шахт (Донецк, Донбасс, Кузбасс), т.к. там спинномозговая травма – профессиональная. Здесь осуществляется восстановление утраченных функций, путевка длится дольше, чем обычно – 3 месяца.

До сих пор регенерация спинного мозга не осуществима. Есть попытки имплантации эмбриональных тканей в область дефекта спинного мозга, по последним данным это дает некоторое улучшение состояния.

Повреждение позвоночника может быть закрытым в результате тупой травмы и открытым при огнестрельных и ножевых ранениях. В зависимости от характера травмы возможны ушибы, растяжения связочного аппарата, переломы и вывихи в различных отделах.

Переломы позвоночника сопровождаются сотрясением, ушибом, сдавлением спинного мозга. При прямой травме возможны ушибы, переломы остистых и поперечных отростков. Сдавление землей, камнями, падение с высоты на ноги, ныряние на мелком месте приводят к перелому тел позвонков и дужек. Переломы позвонков наблюдаются часто во время транспортных катастроф, у шахтеров, строителей.

Растяжение связок возникает в шейном, нижнем грудном отделах позвоночника в результате чрезмерных движений, переходящих физиологическую границу. Отмечаются острая боль, припухлость и ограничение движений поврежденной части позвоночника вследствие болей и контрактуры мышц. Лечение: покой, лечебная физкультура, массаж мышц.

Наиболее частой жалобой при ушибе позвоночника является отек и гематома в месте удара, боль и ограничение при движении. При пальпации будет болезненность вокруг места травмы. При динамической нагрузке на позвоночник (в обе руки дают груз в 2 кг) локальная боль отсутствует.

Для уточнения диагноза проводится рентгенологическое исследование, где будет отсутствовать повреждение позвонка. В лечении используется покой, исключение физической нагрузки, массаж мышц спины, физиотерапевтическое лечение, обезболивание при болях.

Вывихи и переломы позвонков без повреждения спинного мозга.

Наиболее частой жалобой пациентов после повреждения является боль в поврежденном отделе позвоночника, охватывающая не менее 2-3 позвонков. Боль носит локальный ил корешковый характер. При переломе позвоночника пациент обычно находится в вынужденном положении, особенно это заметно при повреждении шейного отдела. При осмотре спины видно изменение физиологической кривизны позвоночника, напряжение длинных мышц спины. Пальпация остистых отростков резко болезненна и отмечается выступание его у сломанного позвонка и увеличение межоститстых промежутков на уровне повреждения.

Постоянным симптомом повреждения позвоночника является усиление болей в спине при поднятии прямых ног из положения лежа на спине и при поднятии груза. При постановке этих проб появляется локальная боль в поврежденном позвоночнике.

При оказании первой медицинской помощи необходимо провести обезболивание, выведение пациента из состояния шока. Повреждениешейных позвонков дает основание наложить на область шеи фиксирующие шины Шанца и Еланского или ватно-марлевый воротник. Пациента при этом укладывают на жесткие носилки в положении на спине.

При переломегрудных и поясничных позвонков пациента транспортируют на жестких носилках на спине, положив под место предполагаемого перелома небольшой валик. Если жестких носилок нет, то пациента транспортируют на животе, подложив под грудь небольшую подушку. Транспортировку проводят медленно и осторожно без тряски. Перекладывать пациента надо нескольким людям, подложив руки под спину больного и осторожно его поднимая.

Лечение и обследование проводится в травматологическом отделении. Рентгенологическое исследование проводится в переднезадней и боковой проекции.

При лечении переломов и вывихов шейных позвонков ручная одномоментная репозиция таит в себе угрозу повреждения спинного мозга, поэтому может проводиться только опытным специалистом. Большое распространение получил метод вытяжения петлей Глиссона, а при повреждении трех верхних позвонков – скелетное вытяжение за теменные или скуловые дуги на наклонном щите. Пациента укладывают в постель с подложенным под матрац щитом и поднятым головным концом кровати на 30 см. Вытяжение достигается подвешиванием груза от 2 до 15 кг. Вытяжение может быть заменено на гипсовый корсет с захватом шеи или гипсовым шейным воротником. После снятия вытяжения или гипсовой повязки необходимо проводить лечебную физкультуру, физиотерапию и массаж.

Лечение переломов и вывихов поясничных и грудных позвонков могут проводиться несколькими способами. Одномоментная репозиция проводится под наркозом. После нее проводится рентгенографический контроль и накладывается гипсовый корсет в положении разгибания позвоночника. С первых же дней проводится физиолечение, массаж, ЛФК. Ходить в корсете разрешается с 3 недели после репозиции. Снимают корсет через 4-6 месяцев. В дальнейшем рекомендуется носить съемный корсет. Трудоспособность восстанавливается через год.

Широкое распространение получил метод вытяжения позвоночника подмышечными валиками. Пациента при этом укладывают на постель с подложенным под матрац щитом и приподнятым головным концом кровати на 30-60 см. Под область физиологических лордозов подкладывают валики. С первых дней пациент занимается ЛФУ, ФТО и массажем спины. Срок постельного режима 1-2 месяца. Сначала больной начинает ходить, постепенно увеличивая время ходьбы и только потом по разрешению врача сидеть. Трудоспособность восстанавливается через год. Иногда по показаниям применяется оперативный метод лечения: фиксация позвонков лавсановыми нитями или металлическими креплениями.

Переломы позвонков, осложненные повреждением спинного мозга.

Осложненные переломы встречаются редко и причиной могут быть падение с большой высоты, транспортные происшествия. Различают несколько форм травмы спинного мозга: ушиб, гематомиелия (кровоизлияние в вещество спинного мозга), сдавление и разрыв частичный или полный.

У пациентов при повреждении спинного мозга наблюдаются параличи и парезы конечностей в сочетании с гипотонией мускулатуры и арефлексией, расстройством чувствительности и нарушение функций тазовых органов.

При частичных повреждениях все восстанавливается через несколько часов или 3 суток. При грубом поражении спинного мозга рано развиваются пролежни, отек мягких тканей парализованных конечностей, геморрагический цистит или колит. В ликворе отмечается примесь крови и белка. Рентгенологическое исследование имеет большое значение в определении уровня и степени поражения спинного мозга при травме позвоночника.

Консервативное лечение проводится при частичных повреждениях спинного мозга. Пациента укладывают на спину на жесткой постели, с поворачиванием его через каждые 3-4 часа. При этом необходимо проводить тщательный уход за пациентом. С 10 дня травмы начинают проводить ЛФК и массаж спины. При наличии субарахноидальной гематомы показана люмбальная пункция. В случае полного повреждения спинного мозга или его сдавления показана операция: декомпрессионная ламинэктомия.

Источники: http://lektsii.org/11-63462.html, http://studfiles.net/preview/6802347/page:20/, http://studopedia.su/1_53129_povrezhdeniya-pozvonochnika-i-spinnogo-mozga.html

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *